Palpación

La palpación debe realizarse en diferentes posiciones: individuo sentado, en decúbito lateral izquierdo (posición de pachón) para percibir los fenómenos apexianos, sentado y ligeramente inclinado hacia la izquierda (para percibir los fenómenos basales) Con la palpación se puede determinar movimientos pulsátiles referido como choque de la punta, (es importante que al iniciar cualquier estudio,  primeramente se deberia aclarar CONCEPTOS, por lo tanto, el choque de punta se define como la contraccion del ventrículo izquierdo durante la sistole sobre la pared del torax), vibraciones valvulares palpables, frémito, ritmo de galope diastólico y roces pericárdicos palpables. Debemos localizar el latido apexiano (ápex cardíaco). Si se visualiza el ápex se debe observar sus características (posición y carácter). 

El carácter del latido cardiaco se refiere a si es sostenido o hiperdinamico, esto orienta a si el corazón esta hipertrofiado. El latido ventricular izquierdo se caracteriza por la expansión sistólica de la punta en la línea paraesternal izquierda, el latido ventricular derecho se acompaña de expansión sistólica paraesternal izquierda.  En los obesos y pícnicos el latido de punta asciende y puede observarse por encima del quinto espacio intercostal. La intensidad del choque de punta depende del grosor de la pared, tamaño del corazón y fuerza de contracción,  que en el adulto en condición de reposo se ubica en el quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular o un poco más adentro en un área que no sobrepasa los 20 mm. Se coloca la mano derecha del explorador en el quinto espacio intercostal para averiguar su posición aproximada y luego se gira verticalmente el dedo medio y se mueve hasta localizar con precisión el punto de máximo impulso. La palma de la mano es más sensible a la vibración, la punta de los dedos es más sensible a las pulsaciones. 

Se debe anotar su posición que en el hombre corresponde a la línea mamilar a diferencia de la mujer que varía por el tamaño y forma de las mamas. En individuos entre 25 y 40 años puede que no sea detectado, es anormal no percibirlo antes de los 20 años y deja de percibirse con nitidez después de los 40 años. Cuando se refiere el término ápex palpable o no palpable el paciente debe estar en decúbito dorsal. El carácter del impulso cardiaco se debe palpar con la palma de la mano y la yema del índice.

En resumen con respecto al latido de la punta:

Situación: V espacio intercostal izquierdo, IV espacio en el niño y VI espacio en el anciano) en línea medioclavicular.

Diámetro: < 2,5 cms en posición supina y solo ocupa un espacio intercostal, en decúbito lateral izquierdo si es > a 3 cms indica que existe crecimiento ventricular izquierdo.

Frecuencia y ritmo: depende de la sístole cardíaca.

Amplitud: generalmente es pequeño, se siente como un golpeteo suave. El aumento de su amplitud se encuentra en pacientes con hipertiroidismo, anemia grave, sobrecarga del ventrículo izquierdo (Presión: estenosis aórtica. Volumen: insuficiencia mitral).

Duración: el impulso normal puede durar los primeros dos tercios de la sístole, pero no continua hasta el segundo ruido cardiaco. Un impulso sostenido de amplitud alta indica hipertrofia ventricular izquierda. Si un impulso se desplaza en sentido lateral debemos considerar sobrecarga de volumen.

Resumen: Frémito diastólico en la punta: estenosis mitral; frémito sistólico en la punta: insuficiencia mitral, estenosis aórtica; frémito sistólico en la región de la válvula tricúspide: defecto del tabique ventricular, estenosis pulmonar infundibular, insuficiencia tricuspidea acentuada; frémito sistólico en la región de la pulmonar: estenosis pulmonar, persistencia del conducto de Botal; frémito sistólico en la región aórtica: estenosis aórtica.

Frotes Pericárdicos: sensación de roce sistólica y diastólica en vaivén siguiendo el ritmo cardíaco. Suele percibirse a nivel de tercer o cuarto espacio intercostales izquierdos, junto al esternón.

Secuencia de la exploración Cardiaca:

• Paciente en posición supina con la cabeza elevada a 30 grados: inspeccione y palpe la zona precordial: 2do espacio intercostal y ventrículos, incluyendo el choque de la punta (diámetro, localización, amplitud, duración).
• Decúbito lateral izquierdo: palpar el choque de la punta si no lo había detectado antes, escuche en la punta con la membrana del estetoscopio.
• Supina, cabeza elevada 30 grados: auscultar el área tricuspídea con la campana.
• Sentado, inclinado al frente, después de la espiración completa: auscultar a lo largo del borde external izquierdo y de la punta.

“Potain (1825-1901) fue un médico francés que se destacó en la semiología cardiovascular, murió paradójicamente de estenosis aórtica.”