Percusion

La percusión cardiaca es un método muy subjetivo y expuesto a error. Las cualidades percutorias del corazón (sonido mate) y del pulmón (sonido timpánico) son distintas y que suceden de muy diferente manera. Además del inconveniente que representa la curvatura del tórax, el desarrollo del panículo adiposo y de la musculatura, la resonancia mayor o menor de la caja torácica, las mamas en la mujer, etc., hay que tener en cuenta que la rotación sistólica del corazón reduce su área de proyección torácica en más de 1 cm. 

La cara anterior del corazón se halla parcialmente cubierta por las lengüetas pulmonares, de manera que existen dos zonas: una que corresponde a la parte que está en contacto directo con la pared torácica y otra que está separada de ella por tejido pulmonar. Estas zonas han sido denominadas respectivamente, zona de “matidez absoluta” y  “matidez relativa”, por producir la primera un sonido mate y la segunda un sonido intermedio con el de la sonoridad pulmonar, que se identifica como submate.

Matidez relativa:

El borde derecho de la zona de matidez relativa está dado normalmente por la aurícula derecha (entre el tercero y el quinto espacios intercostales) y más arriba por

la porción inicial de la aorta ascendente. El borde izquierdo está formado por el ventrículo izquierdo hacia abajo y el cono de la arteria pulmonar hacia arriba.

Técnica de exploración:

La técnica para delimitar dicha área es la siguiente:

a) Determine el borde superior de la matidez hepática, comenzando a percutir desde la región infraclavicular hacia la base del tórax.

b) Determine el borde derecho del área cardiaca percutiendo en sentido transversal desde la línea axilar anterior derecha hacia el esternón, a nivel de los espacios intercostales tercero, cuarto y quinto.

c) Determine el borde izquierdo percutiendo en sentido transversal y oblicuo desde la línea axilar anterior izquierda hacia el esternón, y también en sentido vertical ascendente o descendente.

d) Oriente al enfermo que realice varias espiraciones forzadas y marcar con un lápiz dermográfico cada límite hasta configurar dicha área.

Matidez absoluta:

El área de matidez absoluta normal tiene la forma de un triángulo cuyo vértice está a la altura del cuarto cartílago costal y cuya base se confunde sin delimitación con la matidez hepática. El borde derecho vertical corresponde al borde izquierdo del esternón y el borde izquierdo es oblicuo hacia abajo y afuera extendiéndose

desde el vértice hasta un poco por dentro del choque de la punta (fig. 11.4). Esta área de matidez absoluta es producida por el ventrículo derecho en los sujetos normales.

Semiotecnia

La percusión se hará con un golpe percutorio débil, marcándose solo los puntos donde el sonido es mate; la técnica que se debe seguir es:

a) Para percutir el borde derecho, se coloca el dedo plesímetro en la dirección del eje longitudinal del tórax en el límite derecho, que determinamos en la matidez relativa avanzando en sentido transversal hacia la izquierda hasta encontrar matidez absoluta. Esta operación se realiza a nivel del cuarto y quinto espacios.

 

b) Para determinar el borde izquierdo hacemos una operación similar pero en sentido contrario, siempre partiendo en forma paralela del límite izquierdo de la matidez relativa.

c) Se corresponde con lo señalado en el inciso de la matidez relativa.

Palpación

La palpación debe realizarse en diferentes posiciones: individuo sentado, en decúbito lateral izquierdo (posición de pachón) para percibir los fenómenos apexianos, sentado y ligeramente inclinado hacia la izquierda (para percibir los fenómenos basales) Con la palpación se puede determinar movimientos pulsátiles referido como choque de la punta, (es importante que al iniciar cualquier estudio,  primeramente se deberia aclarar CONCEPTOS, por lo tanto, el choque de punta se define como la contraccion del ventrículo izquierdo durante la sistole sobre la pared del torax), vibraciones valvulares palpables, frémito, ritmo de galope diastólico y roces pericárdicos palpables. Debemos localizar el latido apexiano (ápex cardíaco). Si se visualiza el ápex se debe observar sus características (posición y carácter). 

El carácter del latido cardiaco se refiere a si es sostenido o hiperdinamico, esto orienta a si el corazón esta hipertrofiado. El latido ventricular izquierdo se caracteriza por la expansión sistólica de la punta en la línea paraesternal izquierda, el latido ventricular derecho se acompaña de expansión sistólica paraesternal izquierda.  En los obesos y pícnicos el latido de punta asciende y puede observarse por encima del quinto espacio intercostal. La intensidad del choque de punta depende del grosor de la pared, tamaño del corazón y fuerza de contracción,  que en el adulto en condición de reposo se ubica en el quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular o un poco más adentro en un área que no sobrepasa los 20 mm. Se coloca la mano derecha del explorador en el quinto espacio intercostal para averiguar su posición aproximada y luego se gira verticalmente el dedo medio y se mueve hasta localizar con precisión el punto de máximo impulso. La palma de la mano es más sensible a la vibración, la punta de los dedos es más sensible a las pulsaciones. 

Se debe anotar su posición que en el hombre corresponde a la línea mamilar a diferencia de la mujer que varía por el tamaño y forma de las mamas. En individuos entre 25 y 40 años puede que no sea detectado, es anormal no percibirlo antes de los 20 años y deja de percibirse con nitidez después de los 40 años. Cuando se refiere el término ápex palpable o no palpable el paciente debe estar en decúbito dorsal. El carácter del impulso cardiaco se debe palpar con la palma de la mano y la yema del índice.

En resumen con respecto al latido de la punta:

Situación: V espacio intercostal izquierdo, IV espacio en el niño y VI espacio en el anciano) en línea medioclavicular.

Diámetro: < 2,5 cms en posición supina y solo ocupa un espacio intercostal, en decúbito lateral izquierdo si es > a 3 cms indica que existe crecimiento ventricular izquierdo.

Frecuencia y ritmo: depende de la sístole cardíaca.

Amplitud: generalmente es pequeño, se siente como un golpeteo suave. El aumento de su amplitud se encuentra en pacientes con hipertiroidismo, anemia grave, sobrecarga del ventrículo izquierdo (Presión: estenosis aórtica. Volumen: insuficiencia mitral).

Duración: el impulso normal puede durar los primeros dos tercios de la sístole, pero no continua hasta el segundo ruido cardiaco. Un impulso sostenido de amplitud alta indica hipertrofia ventricular izquierda. Si un impulso se desplaza en sentido lateral debemos considerar sobrecarga de volumen.

Resumen: Frémito diastólico en la punta: estenosis mitral; frémito sistólico en la punta: insuficiencia mitral, estenosis aórtica; frémito sistólico en la región de la válvula tricúspide: defecto del tabique ventricular, estenosis pulmonar infundibular, insuficiencia tricuspidea acentuada; frémito sistólico en la región de la pulmonar: estenosis pulmonar, persistencia del conducto de Botal; frémito sistólico en la región aórtica: estenosis aórtica.

Frotes Pericárdicos: sensación de roce sistólica y diastólica en vaivén siguiendo el ritmo cardíaco. Suele percibirse a nivel de tercer o cuarto espacio intercostales izquierdos, junto al esternón.

Secuencia de la exploración Cardiaca:

• Paciente en posición supina con la cabeza elevada a 30 grados: inspeccione y palpe la zona precordial: 2do espacio intercostal y ventrículos, incluyendo el choque de la punta (diámetro, localización, amplitud, duración).
• Decúbito lateral izquierdo: palpar el choque de la punta si no lo había detectado antes, escuche en la punta con la membrana del estetoscopio.
• Supina, cabeza elevada 30 grados: auscultar el área tricuspídea con la campana.
• Sentado, inclinado al frente, después de la espiración completa: auscultar a lo largo del borde external izquierdo y de la punta.

“Potain (1825-1901) fue un médico francés que se destacó en la semiología cardiovascular, murió paradójicamente de estenosis aórtica.”